摘要：（報告出品方/作者：開源證券，高超）1、 健康險保費超 8000 億元，件均賠付存在提升空間1.1、 健康險規(guī)模已超 8000 億元，占比人身險達 22%健康險規(guī)模 2020 年已達 8173 億元，占比人身險逐年提升。2020 年我國人身...
（報告出品方/作者：開源證券，高超）
1.1、 健康險規(guī)模已超 8000 億元，占比人身險達 22%
健康險規(guī)模 2020 年已達 8173 億元，占比人身險逐年提升。2020 年我國人身險原保 費收入達到 3.33 萬億元，其中健康險達到 8173 億元，占比 24.5%，規(guī)模為 2010 年 的 12.06 倍，占比提升 18.1pct，年化復合增速+25.4%，明顯高于人身險的+10.9%。 2021 年前 5 月，健康險同比表現(xiàn)依舊優(yōu)于人身險整體，健康險同比+12.7%，人身險 為+7.6%，健康險占比人身險 22.8%。同時，健康險保費具有明顯的季節(jié)性影響，其 占人身險比例通常為 1 月最低，逐月提升，12 月最高，此現(xiàn)象或受保險公司開門紅 等業(yè)務推動節(jié)奏影響。
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醫(yī)療險、重疾險規(guī)模持續(xù)增長，醫(yī)療險占比健康險逐年提升。2010 年健康險規(guī)模 680 億元，其中醫(yī)療險 190 億元、占比 27.9%，重疾險 490 億元、占比 72.1%。2019 年 健康險規(guī)模 7,066 億元，其中醫(yī)療險 2,422 億元、占比 34.6%，重疾險 4,624 億元、 占比 65.4%，規(guī)模均持續(xù)增長，醫(yī)療險 10 年復合增速達+29.1%，重疾險達+25.2%， 醫(yī)療險占比逐年提升，10 年提升 6.6pct，更快的增長動力或來自于政府推動、件均 更低、保險意識不斷覺醒以及對增值服務的需求。
簡單測算下 2025 年健康險規(guī)?；蜻_ 1.36 萬億元，醫(yī)療險規(guī)模達 5047 億元。2020 年 健康險規(guī)模 8173 億元，同比+15.7%，2021H1 健康險保費同比+7.9%，若參考 2019 年醫(yī)療險占比 34.6%，將 2020 年醫(yī)療險占比假設為 34.3%，則醫(yī)療險規(guī)模將達到 2800 億元。若假設 2021-2025 年健康險同比將在疫情修復及代理人轉(zhuǎn)型后逐步提升，逐年 上升 1.0pct，自+8.0%升至 13.0%，醫(yī)療險占比自 2021 年的 35.0%每年提升 0.5pct， 則 2025 年健康險規(guī)?；蜻_ 13640 億元，醫(yī)療險規(guī)?；蜻_ 5047 億元，提升空間明顯。
1.2、 健康險賠付接近 3000 億元，但件均獲賠較低
健康險總賠付接近 3000 億元，占比人身險賠付持續(xù)提升至 42%。2020 年健康險賠 付支出為 2,921 億元，占比同年人身險賠付支出比例 42.0%，較 2009 年的 14.0%提 升明顯，較 2009 年的 217 億元增長 13.46 倍，復合增長率達+24.2%，同時，健康險 賠付占比自2009年以來（除2016年）均高于其保費占比，2020年占比差達到17.5pct。 此外，健康險賠付比率自 2009 年以來（除 2016 年）均高于人身險整體賠付比率， 2020 年健康險賠付比率高出人身險賠付比率 14.8pct。
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2020 年險企賠付金額最高超 470 億元，件均賠付金額最高為 1.14 萬元。我們統(tǒng)計了 中國人壽、平安人壽、太保壽險、新華人壽、太平人壽、人保壽險、泰康人壽與合 眾人壽的 2020 年理賠年報，其中中國人壽 2020 年總賠付金額最高，達到 470 億元， 隨后為平安人壽 352 億元、太保壽險 164 億元，件均方面，太平人壽最高，達到每 件賠付 1.14 萬元，隨后為平安人壽 0.91 萬元/件、泰康人壽 0.76 萬元/件。
重疾及醫(yī)療險理賠金額為保險公司主要賠付支出。2020 年平安人壽重疾險賠付金額 166 億元，隨后為中國人壽 127 億元、太保壽險 85 億元，而在醫(yī)療險方面，賠付前 三位分別為中國人壽 197 億元、平安人壽 105 億元、新華人壽 105 億元。從賠付金 額占比看，重疾險與醫(yī)療險賠付之和占比總賠付金額除中國人壽（69%）外，其余被 統(tǒng)計險企均在 75%以上，新華人壽達到 96%、太平人壽 86%、合眾人壽 82%，重疾 險及醫(yī)療險是保險公司理賠的主要支出險種，我們認為主要原因有三：（1）年金險、 兩全險的年金及生存金給付并未納入理賠年報統(tǒng)計；（2）壽險尚未達到賠付高峰；（3） 不同險企主銷險種結構差異。細分看，醫(yī)療險賠付金額多于重疾險的被統(tǒng)計險企共 計 4 家，分別為新華人壽、人保壽險、合眾人壽與中國人壽，預計主要原因為各家 銷售產(chǎn)品結構有所差異。
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不同險企間重疾賠付金額差異大，但總體保額逐漸提升。根據(jù)險企理賠年報，我們 測算得出，2020 年太平人壽重疾險件均賠付達到 14.8 萬元，新華人壽 8.2 萬元，平 安人壽 7.9 萬元，中國人壽 3.8 萬元，差異較大，太平人壽約為中國人壽的 3.9 倍， 我們認為引起差異的主要原因為不同險企間客戶群體不同，其投保保額有一定差別。 根據(jù)泰康人壽披露的數(shù)據(jù)，自 2016 年至 2019 年，其客戶的重疾件均保額逐年上升， 而 2020 年的件均保額出現(xiàn)下降，或由于疫情帶來的未來不確定性抑制客戶投保保險 金額，但幅度較小，2020 年較 2019 年僅下降 0.1 萬元/件至 20.7 萬元。重疾險保額 分布上，不同險企存在一定差異，平安人壽 2021 年上半年重疾險保額 10 萬元以上 件數(shù)占比僅 31%，而友邦人壽 2015-2019 年 10 萬元以上賠付占比則達到 64%，或隱 ?含?其客戶購買能力存在差異原因。
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醫(yī)療險件均賠付低，3000 元以下占比較高。平安人壽 2020 年醫(yī)療險件均賠付 0.29 萬元，泰康人壽健康尊享系列件均賠付 1.35 萬元、普通醫(yī)療險件均賠付 0.22 萬元。 從件均賠付分布看，3000 元以下占比較高，合眾人壽、平安人壽、友邦人壽 3000 元以下賠付占比分別為 78%、67%、65%。件均賠付較低符合預期，主要原因為次均 住院費用較低及多數(shù)醫(yī)療險存在免賠額：根據(jù)國家醫(yī)療保障局披露，我國 2020 年職 工醫(yī)保次均住院費用為 1.27 萬元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出 0.82 萬元，差額僅為 0.44 萬元，自費、商業(yè)險報銷空間有限；此外，因考慮到產(chǎn)品價格等因素，多數(shù)醫(yī)療險 存在一定免賠額，部分險企提供無免賠額產(chǎn)品，不過其保額較低，且價格相對較高， 險企并未作為主力險種推動。
從保險公司理賠數(shù)據(jù)來看，雖然大型險企健康險賠付額達到數(shù)百億元，但我國保險 公司存量客戶保障仍存在一定缺口，此外，相較于存量客戶，我國仍有數(shù)量更加龐 大的尚未投保商業(yè)保險的居民，而尚未投保商業(yè)健康險意味著一旦其不幸罹患重大 疾病，需依靠基本醫(yī)保對重大疾病帶來的醫(yī)療費用及收入損失進行轉(zhuǎn)移，但基本醫(yī) 保能否完全幫助居民規(guī)避醫(yī)療費用及收入損失，我們將在下一章節(jié)進行分析。
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2.1、 人均醫(yī)療費用不斷提升，社保報銷額度有限
人均就診次數(shù)、住院率整體呈上升態(tài)勢，人均住院費用達新高。2016 年-2020 年居民至衛(wèi)生機構就診次數(shù)、住院率整體呈上升態(tài)勢，2019 年最高分別為 6.2 次和 19%， 2020 年有所減少，人均就診 5.5 次，住院率 16.3%；人均住院費用連年上漲，2020 年首次超萬元，達 10619.2 元，較 2019 年增加 7.8%；人均住院費用占人均可支配收 入占比因人均可支配收入上漲速度更快整體呈下降趨勢，2020 年占比 32.99%，略有 上升。
患重疾概率隨年齡增長，治療、恢復周期長，費用高昂，社保報銷金額有限。60 歲 前男性累計罹患至少一種重大疾病的概率約為 16%，女性約為 14%，80 歲前男性該 概率達到 58%，女性達到 45%，壽命越長，患重疾概率越趨近 100%，同時《2014 年研究解析中國腫瘤流行病譜》顯示，如果按照平均壽命 74 歲計算，人一生中患癌 癥的概率為 22%?！秶穹婪吨卮蠹膊〗】到逃x本》和各保險公司理賠年報顯示， 重大疾病治療、恢復期長，費用高昂。三大常見重疾惡性腫瘤、急性心肌梗塞和腦 中風后遺癥的平均治療費用分別為 22-80 萬、10-30 萬和 10-40 萬元，其中急性心肌 梗塞、腦中風后遺癥后續(xù)需長期藥物治療和康復治療，醫(yī)療費用負擔重，患者長期 收入水平受到影響。
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基本醫(yī)療保險覆蓋藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施，均有特定報銷范圍，超出目錄 無法報銷。以北京市為例，基本醫(yī)療保險規(guī)定了“三大目錄”即藥品目錄、診療項 目和醫(yī)療服務設施的報銷范圍，參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關醫(yī) 療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付。換句話說，居民不幸罹患重疾后，報銷 比例并非以所患疾病為依據(jù)進行費用報銷，而是依據(jù)其使用的藥品、診療項目和醫(yī) 療服務設施是否在可報銷范圍內(nèi)進行報銷，而重大疾病所需使用的部分藥品、診療 項目和醫(yī)療服務設施或許并不在三大目錄內(nèi)，需要患者自行承擔，無法通過基本醫(yī) 療保險報銷的醫(yī)療費用的高低或制約其獲得及時、充足的治療，例如惡性腫瘤-重度、 嚴重帕金森癥所需 80%的進口特效藥不在目錄內(nèi)，心臟移植、肺臟移植同樣不在醫(yī) 保目錄內(nèi)。而通常來講，不在醫(yī)保三大目錄內(nèi)的藥品及項目的價格相對較高。
醫(yī)保覆蓋率雖高，但實際報銷比例有限，需補充商業(yè)健康險。截至 2020 年底，全口 ?徑?基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達 136100 萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在 95%以上，無投保限制 和不以盈利為目的使其具有高性價比優(yōu)勢。但受報銷項目范圍、起付線、報銷限額 的影響，基本醫(yī)療保險存在覆蓋廣而不深的現(xiàn)象。根據(jù)泰康人壽 2018 年理賠年報披 露，51.07%的客戶醫(yī)療費用社保報銷不足 50%，僅有 13.21%社保報銷比例高于 70%， 近半數(shù)人群需要醫(yī)療費用自行承擔部分超 50%。若僅依賴社保，居民多樣化醫(yī)療保 障需求將難以得到滿足，因此需要補充商業(yè)健康險。
基本醫(yī)療保險能夠為居民提供切實、基礎保障，但面對低概率高損失的重大疾病， 仍有一定保障缺口。
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2.2、 居民保障不斷提升，但仍有一定缺口
商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展迅猛，用戶規(guī)模仍有較大發(fā)展空間。商業(yè)醫(yī)療險中熱門產(chǎn)品百萬醫(yī) 療險自問世以來熱度持續(xù)高漲，根據(jù)艾瑞咨詢測算，2019 年已有 6300 萬人購買百萬 醫(yī)療險產(chǎn)品，2020 年購買人數(shù)將超 9000 萬。但百萬醫(yī)療險在目標客戶市場中的滲透 率情況不甚理想。據(jù)艾瑞咨詢測算，2020 年百萬醫(yī)療險在 0-65 歲客戶群中市場滲透 率為 7.4%，與商業(yè)健康險在 26.4%的滲透率有較大差距，未來發(fā)展空間較大。
重疾險保障人數(shù)超 1 億人，件均保額呈上升態(tài)勢，但仍存在較大保障缺口。據(jù)中國 保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計，過去 10 年，重疾險為超 1 億人提供總保額超過 22 萬億元的風 險保障，累計為超百萬人支付賠款 509 億元。件均保額逐年上升，但保額分布情況 不佳。2016 年泰康人壽重疾險件均保額 12.7 萬元，2020 年 20.7 萬元，復合增長率 12.99%，整體呈增長態(tài)勢，但與平均重疾治療康復費用及收入損失相比仍有一定差 距。平安人壽重疾險保額在 0-10 萬元區(qū)間的保單占比 69%，僅 31%保單保額超 10 萬元。合眾人壽重疾件均保額隨年齡呈下降趨勢，高發(fā)理賠年齡段—中年人士（41-60 歲）平均件均保額僅為 8.23 萬元，與重大疾病平均治療費用相差甚遠，且該年齡段 人群面臨工作、經(jīng)濟壓力較大，現(xiàn)有重疾保額難以補償被保險人患病后的收入損失， 存在較大保障缺口。
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商業(yè)健康險定位轉(zhuǎn)移低頻高損風險，而非高頻低損支出，為客戶提供醫(yī)療費用、收 入損失雙重保障。商業(yè)醫(yī)療險作為醫(yī)保補充，當患者患病（不論是否為重大疾?。?時，對由醫(yī)保目錄內(nèi)患者承擔部分和醫(yī)保目錄外患者自費部分提供保障?；疾÷手?年上升的惡性腫瘤診療項目核磁共振、CT、特效進口藥等多不屬于醫(yī)保報銷目錄或 屬醫(yī)保部分報銷項目，醫(yī)保報銷金額有限，極限情況下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?？蓤箐N 45.7 萬元，但對于可能產(chǎn)生高額醫(yī)療費用且部分藥品及醫(yī)療項目需自費的重大疾病，仍 有一定缺口，而商業(yè)醫(yī)療險可對此類發(fā)生頻率相對較低、自費比例高的疾病予以保 障。重大疾病保險則主要對患者及其家屬在確診重疾后因工作中斷所需承擔的收入 損失等潛在損失進行補償，二者各司其職，一同減輕患者經(jīng)濟壓力，避免家庭因病 致貧、因病返貧。
結合理賠數(shù)據(jù)、醫(yī)保報銷情況及重大疾病治療費用，我們認為，基本醫(yī)保的意義在 于解決居民小病費用及分攤部分大病費用及損失，商業(yè)健康險旨在幫助客戶完全規(guī) 避因重大疾病發(fā)生所帶來的醫(yī)療費用，并對客戶進行收入損失補償。若要實現(xiàn)人人 皆不受重大疾病的潛在財務壓力困擾及人人均可使用高質(zhì)量醫(yī)療服務及藥品，商業(yè) 健康險仍可進一步發(fā)展，具備一定空間，我們在下一章節(jié)對理想情形下的商業(yè)健康 險空間進行了測算。
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3.1、 樂觀假設下重疾險規(guī)?；蜻_ 2.39 萬億元
重疾險規(guī)模樂觀情形下或達 2.39 萬億元。我們通過結合不同地區(qū)人口數(shù)據(jù)、人均收 入、人均貸款余額及產(chǎn)品保費測算，保守假設下僅 30-49 歲重點人群所需重疾險對應 保費即達到 1.82 萬億元/年的規(guī)模，而在樂觀假設下，重疾險規(guī)?；蜻_ 2.39 萬億元/ 年。同時，隨著時間推移，青年人逐漸成長、年齡結構變化將持續(xù)擴大重疾險理想 規(guī)模。以下為我們的關鍵假設、設定原因及保守、中性、樂觀三版重疾險規(guī)模測算 結果：
保守、中性情形下參保人群為 30-49 歲人群，樂觀情形下參保人群為 20-49 歲人 群—原因：30 歲時承擔家庭責任明顯提升且有一定可能承擔住房抵押貸款，而 50 歲以上則可能出現(xiàn)保費倒掛情況，保障屬性減弱；樂觀情形下居民投保意識 有所增加，年輕客戶投保人數(shù)提升。
三版情形下保額均確定為 Max（3 年人均可支配收入，2.62 倍人均住戶貸款余額 /14.95）—原因：我們認為重疾險保額充足程度應為 3 年工資收入及家庭住戶貸 款的年還款額中較大者，家庭年還款額為 2.62 倍的個人住戶貸款余額除以 14.95 （因第七次人口普查顯示家庭戶平均人口為 2.62；而 14.95 則通過采用總貸款余 額在 30 年期限、年化實際利率 4.85%-5.65%水平浮動、等額本息還款方式測算 出的總余額/年還款額的倍數(shù)），考慮到住戶貸款中包含住房抵押貸款的同時，也 包含其他短期消費型貸款，同時貸款期限越短，年還款額占比總貸款余額越高， 我們采取相對保守的估計對年還款額進行測算，以使保額有所降低。
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產(chǎn)品選擇國壽福盛典版 A 款：我們對當前頭部險企產(chǎn)品及中小險企特色產(chǎn)品的 價格進行了比對，中國人壽的國壽福盛典款保費適中，在 14 款產(chǎn)品中處于第 8 位。此外，在測算過程中，我們采取每 5 年作為一組，保守情形下，以組內(nèi)下 限年齡對應保費作為該組別產(chǎn)品保費，中性及樂觀情形則以組內(nèi)下限年齡對應 保費的 106%作為該組別產(chǎn)品保費。
供給需求匹配不足拖累重疾險滲透率提升。根據(jù)中國保險業(yè)協(xié)會披露，重疾險已為 我國超 1 億人提供風險保障，若假設均為 20-49 歲人群，滲透率仍僅為 15.9%（基數(shù) 為樂觀情形測算基數(shù) 6.27 億人）。此外，根據(jù)險企披露，中國平安 10 萬元以下保額 重疾險占比 69%，2020 年中國人壽、平安人壽、新華人壽、太平人壽重疾險件均賠 付分別為 3.8 萬元、7.9 萬元、8.2 萬元、14.8 萬元，相較居民所需保障仍有一定差距， 我國存量重疾險客戶重疾風險保障仍有不足，存量客戶存在加保空間。而存量客戶 及新客戶的重疾風險保障需求開發(fā)，仍需險企持續(xù)提升代理人職業(yè)度及專業(yè)度以對 其保險意識培養(yǎng)及需求發(fā)掘。
3.2、 百萬醫(yī)療險樂觀情形下或接近萬億規(guī)模
保守估計百萬醫(yī)療險規(guī)?；蜻_到 5363 億元，樂觀情形達到 9833 億元。我們結合不同年齡段人口數(shù)據(jù)與多家百萬醫(yī)療險價格數(shù)據(jù)進行測算，并將醫(yī)保覆蓋率納入平均 保費測算考量，考慮到 60 歲（含）以上人群（續(xù)保保費較高）及特病、慢病需加費 等情況，我們將其自百萬醫(yī)療險中去除，0-59 歲人群保守估計的百萬醫(yī)療險規(guī)模或 達到 5363 億元，樂觀估計或達 9833 億元。
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測算步驟：（1）按照年齡分布測算出每個產(chǎn)品人群平均保費；（2）將測算產(chǎn)品保費 進行平均；（3）計算考慮有無社保人群占比后的全人群平均保費；（4）通過人口數(shù) 據(jù)，計算 59 歲及以下人口數(shù)量，并計算不同參保率下醫(yī)療險保費規(guī)模。
動態(tài)狀態(tài)下商業(yè)健康險理想情形保費規(guī)?；蜻M一步上升。重疾險、醫(yī)療險作為能夠 補充我國基本醫(yī)療保險保障體系的產(chǎn)品，能夠為客戶解決重大疾病所帶來的高額醫(yī) 療費用并補償客戶因疾病發(fā)生所帶來的收入損失，理想終極情形應為全民均擁有除 基本醫(yī)療保險外的商業(yè)醫(yī)療保險，完成居民健康醫(yī)療多層次的保障體系，承擔家庭 責任或作為家庭收入貢獻主力的人群配置重疾險保障。同時，在考慮人口結構變化 所帶來的適保人口數(shù)量增多、投保人群年齡提升、人均收入增加及醫(yī)療費用逐年上 升的動態(tài)情形下，商業(yè)健康險規(guī)?；蜻M一步提升。
3.3、 保障程度存在差異，長期看惠民保對商業(yè)醫(yī)療險影響較小
惠民保保障程度低于商業(yè)醫(yī)療險，長期難以滿足客戶醫(yī)療保障需求。以北京普惠健 康保為例，城市定制型商業(yè)醫(yī)療險（惠民保）保障范圍對標商業(yè)醫(yī)療險，但保障程 度低于商業(yè)醫(yī)療險。北京普惠健康保保障范圍包括醫(yī)保內(nèi)、醫(yī)保外及特藥醫(yī)療費用 責任，與當前主流的百萬醫(yī)療險保障范圍基本相同，對比眾安在線百萬醫(yī)療險 2021 版僅缺少惡性腫瘤質(zhì)子重離子醫(yī)療費用責任，保障范圍全面。但北京普惠健康保起 付標準顯著高于商業(yè)醫(yī)療險，醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費用責任起付標準為上年大病保險起付標 準（2020 年城鎮(zhèn)職工 3.95 萬元、城鄉(xiāng)居民 3.04 萬元），醫(yī)保外醫(yī)療費用責任與特藥 責任起付標準按照健康人群與特定既往癥人群劃分，分別為 2 萬元、4 萬元，而多數(shù) 百萬醫(yī)療險起付金額僅為 1 萬元，不幸罹患重大疾病起付金額則將降至 0 元，北京 普惠健康保保障程度相對較弱，長期難以滿足客戶醫(yī)療保障需求，標準體客戶在保 險意識提升的同時，或?qū)⑦x擇保障程度更加全面的商業(yè)醫(yī)療險。
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商業(yè)健康險潛力空間較大，快速實現(xiàn)代理人隊伍升級的險企或?qū)⑹芤?/strong>。根據(jù)我們測 算，樂觀情形下商業(yè)健康險規(guī)模或達到 3 萬億元，保守情形下仍將達到 2.35 萬億元， 而 2020 年健康險規(guī)模僅為 8173 億元，距保守估計仍有 1.5 萬億缺口，潛在空間較大。 我們認為，當前保險行業(yè)已經(jīng)跨過簡單 0 到 1 的階段，進入到復雜 0 到 1 及 1 到多 的需求深度挖掘階段。而高質(zhì)量代理人能夠提升客戶保障意識、充分發(fā)掘客戶需求， 通過專業(yè)化的保障配置為客戶轉(zhuǎn)移風險，實現(xiàn)行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級。
保險行業(yè)轉(zhuǎn)型進展慢于預期；居民保險意識提升超預期受阻；監(jiān)管政策超預期趨嚴。
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精選報告來源：【未來智庫官網(wǎng)】。
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