摘要：編者按：在國家政策的支持下，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的社會(huì)保險(xiǎn)工作主要有基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的飛行檢查，擴(kuò)展基本醫(yī)保保障范圍和保障水平的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)的案件調(diào)查、判定以及提高保障水平的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，正在試點(diǎn)中的長期護(hù)...

編者按：在國家政策的支持下，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的社會(huì)保險(xiǎn)工作主要有基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的飛行檢查，擴(kuò)展基本醫(yī)保保障范圍和保障水平的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)的案件調(diào)查、判定以及提高保障水平的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，正在試點(diǎn)中的長期護(hù)理保險(xiǎn)等等。融合發(fā)展對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)均起到了良好的促進(jìn)作用，雖然目前還有尚待改進(jìn)的空間，但仍是未來的主要發(fā)展方向。

牽手，商保社保謀共贏

社會(huì)保險(xiǎn)是國家社會(huì)保障體系的核心組成部分，主要包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。近年來，多個(gè)關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)的國家政策文件均大力支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社會(huì)保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，并引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先后進(jìn)入了大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等領(lǐng)域，掀起了政企合作共建社會(huì)保障體系的浪潮，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展起到了良好的促進(jìn)作用，同時(shí)也進(jìn)一步完善了國家社會(huì)保障體系。

引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社會(huì)保險(xiǎn)的原因是多方面的。

2012年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中提出，“利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”。由此掀開了商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)，承辦社會(huì)保險(xiǎn)的熱潮。

隨后，國務(wù)院在2014年下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，2015年又下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》。目前全國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，不少地區(qū)也將工傷保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)更是基本均交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社會(huì)保險(xiǎn)成為了目前社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的主流方向。

政府實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)

一是緩解了主管部門人力不足的矛盾。

無論是目前作為獨(dú)立單位的醫(yī)療保障局，還是之前主管醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源和社會(huì)保障局，作為社會(huì)保險(xiǎn)的主管部門，人少事多的矛盾十分突出，尤其是基層單位。一方面，政府管理工作任務(wù)繁重，各種改革重?fù)?dān)包括調(diào)研指導(dǎo)、巡視檢查、制定規(guī)章制度，以及各種監(jiān)管、匯報(bào)等事務(wù)性工作壓力不小。同時(shí)，面對(duì)社會(huì)、公眾的各種需求和問題，服務(wù)工作千頭萬緒，幾乎是滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面，受機(jī)關(guān)事業(yè)單位的人員編制限制，各單位配備的工作人員數(shù)量難以滿足實(shí)際工作需要。據(jù)了解，有的地方基層醫(yī)保部門只有十幾名工作人員，卻需要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)數(shù)十萬參保群眾的服務(wù)工作，例如來電來訪、參保登記、繳費(fèi)退費(fèi)、待遇核算、醫(yī)療巡查等全流程經(jīng)辦管理服務(wù)工作。工作人員人手不足疲于應(yīng)對(duì)，從根本上制約了醫(yī)保工作的有效開展，也制約了主管部門管理服務(wù)能力的提升。因此引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社會(huì)保險(xiǎn)，通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員與政府工作人員合署辦公的形式，參與到社會(huì)保險(xiǎn)的全過程管理服務(wù)工作中，一定程度上緩解了政府主管部門的人員編制緊張、經(jīng)費(fèi)不足等問題，大大延伸了其服務(wù)觸達(dá)范圍，提高了服務(wù)效率，增強(qiáng)了管理和服務(wù)能力。

二是提升了社會(huì)保險(xiǎn)的管理服務(wù)水平。

社會(huì)保險(xiǎn)主管部門通過協(xié)議合作、購買服務(wù)等方式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在一定程度上提高了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。

商業(yè)保險(xiǎn)理賠服務(wù)具有靈活性。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)中的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等需要評(píng)定、審核的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠服務(wù)機(jī)制相對(duì)政府賠付補(bǔ)償機(jī)制可以提供更加快速便捷的賠付，提升參保人體驗(yàn)感。

商業(yè)保險(xiǎn)資金管理具有靈活性。如果社會(huì)保險(xiǎn)資金臨時(shí)出現(xiàn)缺口，相對(duì)政府申請資金流程較長耗時(shí)較多的情況，商業(yè)保險(xiǎn)可以發(fā)揮資金杠桿作用，采用當(dāng)年支付后續(xù)多退少補(bǔ)的方式，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金的良好運(yùn)行，穩(wěn)定財(cái)政收支管理。

三是降低了社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)營成本。

一方面，部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)過長期業(yè)務(wù)發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的全國性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，甚至覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村一級(jí)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的垂直化管理和遍布全國的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，可以為異地就醫(yī)、重度失能等人員提供更加便捷貼心的服務(wù)，也可以為主管部門異地稽核工作提供力量支撐，減少了政府部門的行政成本。

另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身擁有較多的醫(yī)療、藥械等方面的專業(yè)人才，可以與政府社會(huì)保險(xiǎn)主管部門合署辦公，擴(kuò)大政府社會(huì)保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)力量，降低其人力成本支出。

四是提高了社會(huì)保險(xiǎn)的基金安全性。

由于行業(yè)的特殊性，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在長期運(yùn)營中形成了一套完善的管理體系，在資金安全管理上有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以為社會(huì)保險(xiǎn)主管部門提供專業(yè)支持。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保險(xiǎn)精算、客戶服務(wù)等方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，也擁有較多專業(yè)人才，在社會(huì)保險(xiǎn)的參保保費(fèi)測算、資金籌集和基金管理運(yùn)營等領(lǐng)域可以為政府政策制定提供技術(shù)支持。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有專業(yè)的理賠服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在人傷鑒定、醫(yī)療審核、客訴管理等方面擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人才，與醫(yī)院也有較好的業(yè)務(wù)合作關(guān)系。在社會(huì)保險(xiǎn)的基金管理、醫(yī)療巡查和飛行檢查等工作領(lǐng)域，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過病前醫(yī)院巡查，病后病例審核，以及智能審核、大數(shù)據(jù)分析等形式，在核減不合理醫(yī)療費(fèi)用和打擊欺詐騙保中發(fā)揮積極作用，協(xié)助政府保障醫(yī)?；鸢踩?，保護(hù)老百姓的救命錢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2015年至2020年，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦大病保險(xiǎn)過程中審核發(fā)現(xiàn)存在問題的醫(yī)療案件超過了100萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過120億元。

五是開創(chuàng)了社會(huì)保險(xiǎn)的公共管理新格局。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是市場化運(yùn)營，且通過招投標(biāo)承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，具有較強(qiáng)的主觀能動(dòng)性。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與改變了社會(huì)保險(xiǎn)由政府單一提供服務(wù)的局面，推動(dòng)了政府職能轉(zhuǎn)變和簡政放權(quán)，開創(chuàng)了社會(huì)保險(xiǎn)公共治理新格局，為經(jīng)辦服務(wù)社會(huì)化奠定基礎(chǔ)并提供了經(jīng)驗(yàn)參照，也是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院在2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出的“積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”的具體舉措。

險(xiǎn)企實(shí)現(xiàn)的訴求

一是樹立企業(yè)形象、強(qiáng)化品牌力量。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作一般會(huì)獲得政府主管部門的授權(quán)，與政府合署辦公，以及為參保人開設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)專門服務(wù)窗口。雖然上述工作增加了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本投入，但是企業(yè)也獲得了政府權(quán)威和參保人信任的加持，有利于提升企業(yè)形象，擴(kuò)大品牌影響力，助力其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展。

二是強(qiáng)化醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)I(yè)能力。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖然自身擁有不少醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)人才，但相較于健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的未來發(fā)展來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，借助承辦社會(huì)保險(xiǎn)的契機(jī)，一方面企業(yè)可以招收更多醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，另一方面可以與政府主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位加強(qiáng)溝通，進(jìn)一步鍛煉專業(yè)團(tuán)隊(duì)技術(shù)能力，增強(qiáng)企業(yè)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的競爭力。

三是進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)資源整合。

雖然商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身有一定數(shù)量的醫(yī)院、第三方健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作商形成的健康保險(xiǎn)體系，但這一體系相對(duì)還是零散的、非系統(tǒng)化的。而通過參與社會(huì)保險(xiǎn)承辦，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以進(jìn)一步擴(kuò)大自身健康領(lǐng)域資源，提升競爭力。例如參與承辦大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以密切與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，參與長期護(hù)理保險(xiǎn)，商業(yè)機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理器械供應(yīng)商等的合作關(guān)系，由此帶來的客戶資源和市場效應(yīng)是無法計(jì)量的。

承辦社保待優(yōu)化

目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社會(huì)保險(xiǎn)存在一些問題有待優(yōu)化。

一是部分項(xiàng)目中商業(yè)保險(xiǎn)未能發(fā)揮足夠的參與作用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖然自身專業(yè)能力突出，但對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)政策的歷史沿革和深度仍不如政府主管部門鉆研的透徹。再綜合其他原因，一些地方的政府主管部門在管理中只是利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人力資源，解決自身的編制限制問題，并未讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療審核控費(fèi)和基金管理等全流程工作，也未聽取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的任何意見建議。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)淪為社會(huì)保險(xiǎn)基金的出納，這種情況違背了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理、發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管控優(yōu)勢的初衷，也使社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均處于風(fēng)險(xiǎn)之中。

二是商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的信息聯(lián)通還不完善。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基于利益最大化和客戶服務(wù)線上化，一直都有意愿與社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，但目前相關(guān)信息系統(tǒng)對(duì)接還不充分。部分項(xiàng)目中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是承接政府主管部門傳送的計(jì)算結(jié)果，未能很好的發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控前置和大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)篩查的作用，只能進(jìn)行事后審核，承辦服務(wù)價(jià)值大打折扣。

三是運(yùn)行模式的不合理，使部分項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展存在不確定性?；趪?jì)民生的重大影響，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社會(huì)保險(xiǎn)一般遵行“保本微利”的原則。目前主要有以下幾種模式：收支結(jié)余，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全額返還社會(huì)保險(xiǎn)基金，政府單獨(dú)支付第三方服務(wù)費(fèi)用；收支結(jié)余，政府給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全額或部分返還基金；收支有缺口，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行墊付，第二年由政府申請資金補(bǔ)足；收支有缺口，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分或全部損失。在某些項(xiàng)目運(yùn)行中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了較多的政策性和非政策性風(fēng)險(xiǎn)。例如，有的項(xiàng)目協(xié)議中將社會(huì)保險(xiǎn)政策中途變化導(dǎo)致基金超支的風(fēng)險(xiǎn)也由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但顯然，商業(yè)保險(xiǎn)是無力承擔(dān)這樣規(guī)模巨大的風(fēng)險(xiǎn)損失的，這超出了承辦工作的責(zé)任范圍，這類合作項(xiàng)目也無法持續(xù)。

四是商業(yè)保險(xiǎn)在長期承辦社會(huì)保險(xiǎn)中遇到了發(fā)展瓶頸。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑借自身的技術(shù)能力和專業(yè)團(tuán)隊(duì)為社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行管理中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效防控，通過醫(yī)療巡查、案件稽核、病例分析等，有效管控了冒名頂替、掛床、超量藥方、虛假醫(yī)療等不合理現(xiàn)象，挽回了基金損失。但與此同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也遇到了發(fā)展瓶頸。相較部分發(fā)達(dá)國家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療全過程的深入融合風(fēng)險(xiǎn)管理模式，目前我國商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理還是初級(jí)階段。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不僅在政策制度上，在專業(yè)能力上也暫時(shí)無力參與醫(yī)療全過程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案、用藥用量沒有話語權(quán)。因此，在現(xiàn)有野蠻、粗糙的欺詐騙保行為得到全面管控之后，商業(yè)保險(xiǎn)的作用將不再顯著。

建議：賦予險(xiǎn)企更多話語權(quán)

明確政府主管部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)地位，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)價(jià)值。為了促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)保險(xiǎn)的積極性，發(fā)揮其應(yīng)有作用，政府主管部門應(yīng)在政策許可下，盡可能堅(jiān)定以下兩點(diǎn)：首先是堅(jiān)持政府主導(dǎo)商業(yè)承辦的原則，使政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合理分工發(fā)揮各自作用，政府部門負(fù)責(zé)制定政策和監(jiān)督管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦，不應(yīng)讓商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)超出其自身能力和義務(wù)之外的責(zé)任。其次應(yīng)賦予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更多話語權(quán)，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)的深入融合，促進(jìn)兩種思想的有益碰撞，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在精算、信息技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、客戶服務(wù)等領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢，為政府不斷提升社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行管理能力提供更多政策參考和技術(shù)支持。

要賦予商業(yè)保險(xiǎn)一定的審核權(quán)，發(fā)揮第三方監(jiān)督作用。政府主管部門應(yīng)盡可能采取合署辦公的形式，并賦予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員一定范圍內(nèi)合法合規(guī)的審核監(jiān)督權(quán)，便于其開展監(jiān)督、稽核工作，切實(shí)履行好風(fēng)險(xiǎn)管控的職責(zé)，樹立其獨(dú)立第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的權(quán)威。例如，對(duì)經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)，確實(shí)屬于不合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)依規(guī)定拒絕支付。

實(shí)現(xiàn)多部門信息互聯(lián)互通，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)深度融合。多部門實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，意味著商業(yè)保險(xiǎn)可以了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)方的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，意味著及時(shí)干預(yù)便可以最大程度保障商業(yè)保險(xiǎn)自身的權(quán)益，保障基金和參保人的權(quán)益。在此契機(jī)下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將盡一切辦法參與社會(huì)保險(xiǎn)全流程工作，包括治療、用藥、鑒定等環(huán)節(jié)，推動(dòng)更深層次的社會(huì)保險(xiǎn)體系改革。

按照國家規(guī)劃，長期護(hù)理保險(xiǎn)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員保險(xiǎn)等多項(xiàng)新的社會(huì)保障制度均會(huì)在“十四五”時(shí)期基本建設(shè)完成。未來幾年將是商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)一步向著更科學(xué)、更高效、更便捷融合發(fā)展的新階段。這是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的重要一步，也將是社會(huì)保障體系全面發(fā)展的重要一步。

（本專題作者賈明明，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院在職人員高級(jí)課程研修班學(xué)員）

本文源自中國銀行保險(xiǎn)報(bào)網(wǎng)