摘要：會(huì)議指出，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接，提高保障能力?！跤浾?朱艷霞近年來，商業(yè)保險(xiǎn)在參與醫(yī)保體系建設(shè)中發(fā)揮著越來越重要的作用。9月15日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，部署健全醫(yī)保制度體系。...

□記者 朱艷霞

近年來，商業(yè)保險(xiǎn)在參與醫(yī)保體系建設(shè)中發(fā)揮著越來越重要的作用。

9月15日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，部署健全醫(yī)保制度體系。會(huì)議指出，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接，提高保障能力；支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，豐富面向老年人等的保險(xiǎn)產(chǎn)品；穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。同時(shí)，在加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管方面，提到引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量提升監(jiān)管專業(yè)性。

針對上述領(lǐng)域，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要不斷完善大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，提高服務(wù)效率，也要積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)等在多層次保障體系中的補(bǔ)充作用。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，為強(qiáng)化大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接，2020年，國家醫(yī)保局和有關(guān)部門聯(lián)合下文，明確大病保險(xiǎn)起付線降低并統(tǒng)一至居民人均可支配收入的一半。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦方，也要努力把這個(gè)銜接工作做好，未來應(yīng)在籌資水平和支付比例等方面進(jìn)一步發(fā)揮保險(xiǎn)精算的作用。

“針對長期護(hù)理保險(xiǎn)也是如此，目前，我國試點(diǎn)地區(qū)基本上都是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，這是一個(gè)復(fù)雜的工程，應(yīng)積極參與失能標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理服務(wù)、待遇保障等方面的界定，助力完善相關(guān)指標(biāo)體系?！敝煦憗碚f。

今年以來，銀保監(jiān)會(huì)先后發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極參與社會(huì)治理，履行社會(huì)責(zé)任，提升公共服務(wù)運(yùn)營效率，降低運(yùn)行成本，增強(qiáng)參保群眾的獲得感和幸福感。

銀保監(jiān)會(huì)也多次強(qiáng)調(diào), 保險(xiǎn)公司在參與醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)發(fā)揮精算優(yōu)勢、防控風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢，參與保障方案設(shè)計(jì)以及信息系統(tǒng)建設(shè)等工作。

對于助力加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，除了通過法律手段外，在實(shí)際操作中可引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量提升監(jiān)管專業(yè)性。2020年7月，國家醫(yī)保局完成對監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)的中期評估，26個(gè)試點(diǎn)中80%引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基金監(jiān)管，并依托優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和強(qiáng)大的科技能力，取得了較有成效的試點(diǎn)結(jié)果。

“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，還需要國家完善相關(guān)的制度法規(guī)建設(shè)，一方面賦予保險(xiǎn)公司一定的權(quán)力，另一方面也要有對其行使權(quán)力的督察機(jī)制?！敝煦憗肀硎尽?/span>

此次國務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次提及，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，豐富面向老年人等的保險(xiǎn)產(chǎn)品。去年12月的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議曾提到，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)開發(fā)適應(yīng)廣大老齡群體需要和支付能力的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

從這些關(guān)鍵詞中可以看出國家對于商業(yè)健康保險(xiǎn)寄予厚望，特別是針對老年人群的健康保險(xiǎn)。“老年人群是消耗醫(yī)療費(fèi)用的主要群體，有統(tǒng)計(jì)顯示，17%的老年人消耗了67%左右的醫(yī)療費(fèi)用。如果商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠在這一方面有所作為，在某種程度上將緩解醫(yī)?；鸬闹С鰤毫??！蹦硺I(yè)內(nèi)人士表示。

朱銘來認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極探索針對老年人群的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但要關(guān)注相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次保障體系的重要作用，要加快社保商保的融合發(fā)展。例如，“惠民?！睒I(yè)務(wù)雖然本身規(guī)模不大，但是價(jià)值很大，可以有效銜接社保商保。

近年來，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為多層次保障體系的重要組成部分，在解決個(gè)性化、多樣化的健康保障需求方面發(fā)揮了越來越重要的作用。2020年，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入已經(jīng)超過8000億元，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)到2萬億元。

但是，商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未成為醫(yī)療保障體系的有力補(bǔ)充?！拔磥砩虡I(yè)健康保險(xiǎn)可以像基本醫(yī)保一樣建立目錄，對基本醫(yī)保目錄外的藥品、耗材設(shè)定報(bào)銷范圍，實(shí)現(xiàn)商保和社保的融合供給?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士表示。