摘要：在建設高質(zhì)量發(fā)展的美麗云浮進程中，我市努力構(gòu)建多層次、寬領域、全覆蓋的醫(yī)療保障體系網(wǎng)，形成人人享有基本醫(yī)保的良好格局。病有所醫(yī)是老百姓的心愿。2019年1月-2022年6月，全市資助醫(yī)療救助對象。目前，我市基本醫(yī)保參保人數(shù)為249.98萬人。...

病有所醫(yī)是老百姓的心愿。在建設高質(zhì)量發(fā)展的美麗云浮進程中，我市努力構(gòu)建多層次、寬領域、全覆蓋的醫(yī)療保障體系網(wǎng)，形成人人享有基本醫(yī)保的良好格局。目前，我市基本醫(yī)保參保人數(shù)為249.98萬人。2019年1月-2022年6月，全市資助醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逾62.2萬人次；享受醫(yī)療救助待遇逾112.23萬人次，支出醫(yī)療救助金34994.86萬元，救助率100%。

把醫(yī)療保障作為事關人民群眾健康福祉的重大民生工程來抓，我市始終堅持以人民至上，以小切口推動大改革，推動醫(yī)保服務能力全面提升，不斷增強參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

近年來，我市加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”發(fā)展，在大力推廣醫(yī)保電子憑證激活使用的同時，在定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店設置激活流程及掃碼支付，全力為群眾打造電子化的就醫(yī)環(huán)境。

構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

群眾看病

有“醫(yī)”靠

長期需要住院進行康復治療的王卓是醫(yī)院的“?？汀?，因腦中風，身體右邊偏癱，每天輪番進行手部按摩、腿腳訓練、電療、針灸及中藥調(diào)理等康復治療，一住就至少是15天。不間斷的康復治療，讓他日漸向好?！敖?，他又做了一次開顱手術(shù)，術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后治療等全部費用約5萬元，我還著急怎樣籌這幾萬塊，沒想到醫(yī)保能報銷大約80%，我們只負擔10000多元，大大地減輕了壓力?！蓖踝康钠拮幼T女士告訴記者，出院結(jié)算費用時讓她感到意外。

醫(yī)保巡查人員在醫(yī)院進行檢查

近年來，我市醫(yī)療保障制度不斷完善，強化“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重保障功能，梯次減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔。而為譚女士家減輕的“壓力”，正是我市推進醫(yī)療保障制度體系建設的重要體現(xiàn)。

落實全民參保。近年來，我市全力落實全民參保計劃，積極引導職工和城鄉(xiāng)居民在就業(yè)地、常住地參保，避免重復參保，基本醫(yī)療保險參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。目前，我市基本醫(yī)保參保人數(shù)為249.98萬人，已實現(xiàn)我市常住人口全覆蓋，基本實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標。

落實基本醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險包括住院報銷、門診特定病種和普通門診報銷?；踞t(yī)療保險按就醫(yī)區(qū)域及醫(yī)院級別的不同分別設置起付線和支付比例，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度報銷限額達52.1082萬元和30萬元。

建立大病保險制度。我市引入商業(yè)保險公司承保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險及職工醫(yī)保補充保險，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險的銜接。職工參保人符合政策規(guī)定的個人自付醫(yī)療費用累計超過1萬元后的費用，職工補充醫(yī)療保險按65%-75%給予賠付，年度最高支付限額達30萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人年內(nèi)累計達到1.5萬元以上的部分，大病保險按60%-70%給予賠付，年度最高支付限額達20萬元（不含特殊困難群體）。大病保險對特殊困難群體傾斜，降低特殊困難群體就醫(yī)報銷的起付線，提高報銷比例，不設年度最高支付限額。

此外，自2019年12月起，全市實施醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌制度，納入醫(yī)療救助對象可享受資助參保、門診醫(yī)療救助、住院醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助，有效防止“因病致貧、因病返貧”。

切實筑牢民生保障底線

真正做到

“不落一人”

在云安區(qū)富林鎮(zhèn)大社村，許元東作為家中“頂梁柱”已年過六旬，妻子患病，兒女年幼尚在讀書，每年拿一千幾百元購買城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實屬不易。而許元東一家的困難不是個例，針對各個“許元東”們，我市不斷提升重大疾病保障和醫(yī)療救助能力，進一步健全機制、落實大病保險向困難群體傾斜政策和醫(yī)療救助托底。

鎮(zhèn)村干部上門了解村民家庭情況

其中，特困供養(yǎng)人員大病保險起付標準下調(diào)80%，報銷比例從60%提高到80%；建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象大病保險起付標準下調(diào)70%，報銷比例從60%提高到70%；而且不設年度最高支付限額。在醫(yī)療救助托底方面，為防止因病致貧、因病返貧，2019年1月-2022年6月，全市資助醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逾62.2萬人次，資助基金14200.08萬元；享受醫(yī)療救助待遇逾112.23萬人次，支出醫(yī)療救助金34994.86萬元，救助率100%；統(tǒng)籌做好貧困人口基本醫(yī)療保險、大病保險綜合保障工作，確保貧困人員基本醫(yī)療有保障，真正做到醫(yī)保扶貧“不漏一戶、不落一人、應保盡保”?！霸S元東”們受惠其中。為鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果，截至今年6月底，我市共資助醫(yī)療救助對象參加2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保118034人。　　

2021年2月，我市成功上線國家醫(yī)療保障信息平臺，打破信息壁壘，進一步破解群眾異地就醫(yī)的痛點、難點問題，有效促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合共享。目前，我市已實現(xiàn)住院、門診等醫(yī)療費用市內(nèi)、省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的“一站式”服務，打通參保人就醫(yī)服務“最后一公里”，有效解決“墊支多”“跑腿累”的問題，增強參保群眾醫(yī)療報銷便捷度和獲得感?！　?/span>

為精準實施醫(yī)保政策，醫(yī)保待遇水平逐步提高，我市落實普通門診統(tǒng)籌。其中，職工醫(yī)保參保人300元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人100元普通門診年度報銷限額；2019年1月-2022年6月，享受職工普通門診待遇逾74.9萬人次，基金支出1377.39萬元，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診待遇逾552.36萬人次，基金支出8218.51萬元。今年9月1日起，我市執(zhí)行《云浮市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，將進一步提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇水平，2022年度最高支付限額為1737元，提高了4.79倍。落實抗腫瘤藥品納入醫(yī)保報銷，我市將奧妥珠單抗等49種國家談判抗腫瘤藥品納入我市醫(yī)保藥品目錄管理。落實門診特定病種政策。目前，我市門診特定病種范圍由原來25種增加至55種?！　?/span>

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

解決群眾“看病難、看病貴”問題

近年來藥品零加成的實施無疑減輕了群眾的藥費負擔?？珊牟哪兀酷t(yī)院承擔的巨額購置費該何去何從？

市民憑手機掃碼購藥品十分方便

為推進藥品、耗材集中采購常態(tài)化，目前，我市已開展8批次國家組織和省級藥品帶量采購，涉及261個品種，開展6類耗材帶量采購，平均降幅75%，實現(xiàn)價格總體下降預期目標，有效減輕人民群眾就醫(yī)負擔。

同時進一步落實藥品帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，我市已撥付兩批次結(jié)余留用資金共344.8萬元，鼓勵醫(yī)院優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，有效減少參?；颊咚幤焚M用支出。并建立完善我市國談藥品“雙通道”管理機制，其中，已有297個藥品全部在我市順利落地，較好地破解談判藥品“進院難”、參保患者“用藥難”這一問題，更好滿足參保患者的用藥需求。我市還落實抗腫瘤藥品納入醫(yī)保報銷，將奧妥珠單抗等49種國家談判抗腫瘤藥品納入我市醫(yī)保藥品目錄管理，更好滿足參?；颊叩挠盟幮枨蟆?/span>

強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

守好群眾 “救命錢、看病錢”

今年以來，我市醫(yī)保局成立專門醫(yī)保巡查隊伍，對全市定點零售藥店及醫(yī)院進行全覆蓋專項檢查。

檢查中，醫(yī)保巡查人員采取現(xiàn)場詢問、盤點庫存和查閱原始憑證等方式，重點檢查醫(yī)院是否存在惡意掛床住院、開藥變現(xiàn)、違規(guī)收費等違規(guī)行為，定點零售藥店是否存在銷售生活用品、刷卡取現(xiàn)、銷售非醫(yī)療用品等違規(guī)行為。同時，對檢查中發(fā)現(xiàn)的個別定點零售藥店履約不到位，不能嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定等問題，檢查組依據(jù)協(xié)議當場下達處理意見，明確整改措施，限期整改到位?！　?/span>

為加強醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行，我市多措并舉，堵塞監(jiān)管制度漏洞，重拳打擊欺詐騙保行為，扎實有效抓好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。通過完善監(jiān)管機制、加強日常監(jiān)管、開展專項治理、加大宣傳力度等多種形式結(jié)合，每年對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋監(jiān)督檢查，2019-2022年6月共追回醫(yī)?；?849.91萬元。解除醫(yī)保定點協(xié)議1家，行政處罰3家，移交司法機關2人，曝光欺詐騙保典型案例75宗，以案釋法，有力震懾醫(yī)保領域違紀違法行為，初步形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好格局?！　?/span>

“醫(yī)?；菝瘛辈皇强谔?，立足新時代，我市將繼續(xù)聚焦群眾對醫(yī)?！凹彪y愁盼”問題，用心用情寫好醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的時代答卷，確保“十四五”時期各項醫(yī)療保障工作按時按質(zhì)推動落實。

記者：黃洋

編輯：莫穎琳

責編：賴秀梅

值班主編：趙軍鰻